خوش آمدید ورود یا ثبت نام

تبلیغات
Bia2Aroosi
کانال خانوم گل'
Ads Ads

close
Ads
 
امتیاز موضوع:
  • 17 رأی - میانگین امتیازات: 2.94
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

انديكاسيونهاي شروع دياليزدر بيماران نارسايي مزمن كليه

کاربر خانوم گل

*
وضعیت : آفلاین
ارسال‌ها:
284
تاریخ عضویت:
مرداد ۱۳۹۰
مدال ها

اعتبار: 143


محل سکونت : مادر
ارسال: #1
انديكاسيونهاي شروع دياليزدر بيماران نارسايي مزمن كليه
شروع دياليز در بيماران CRF بستگي به پارمترهاي Subjective و Objective دارد. البته عواملي مانند احساس و درك بيمار، كيفيت زندگي ايشان و اضطراب مرتبط با شروع دياليز( بعنوان يك تكنولوژي پيچيده )، مي تواند سبب تعديل اين پارمترها گردد.



انديكاسيونهاي قطعي شروع دياليز

انديكاسيونهاي قطعي شروع دياليز نگهدارنده شامل موارد زير مي باشد :
پريكارديت
اورلود و ادم ريه كه به درمان مناسب پاسخ نمي دهد.
فشار خون بالا بصورت Accelerated كه به درمانهاي آنتي هيپرتانسيو پاسخ نمي دهد.
آنسفالوپاتي يا نوروپاتي پيشرونده اورميك همانند : آستريكسي ، كنفوزيون ، ميوكلونوس ، افتادگي مچ دست، يا افتادگي مچ پا ، و ياتشنج درموارد شديد.
اختلالات انعقادي خونريزي دهنده مرتبط با اورمي
سطح سرمي كراتي نين بالاتر از mg/dl 12 و يا سطح اوره بالاتر از mg/dl 100



انديكاسيونهاي فوق الذكر تحديد كننده حيات بوده و در واقع بروز يك يا چند عارضه فوق مي تواند بسيار مخاطره آميز باشد.



انديكاسيونهاي نسبي شروع دياليز

هدف ازانجام دياليز، برقراري كيفيت مناسب تري از زندگي و افزيش طول عمر بيماران است:

انديكاسيونهاي نسبي شروع دياليز عبارتند از :

تهوع
استفراغ
اختلالات شناختي
افسردگي
آنمي شديد كه به Epo پاسخ نمي دهد.
خارش
سندرم پاهاي بي قرار



البته برخي از عوارض داروها كه در درمان بكار مي رود CRF مي تواند علائمي ايجاد كند كه افترق آنها با ارومي امكان پذير نباشد . بعنوان مثال آهن خوراكي مي تواند منجربه تهوع گردد و يا داروهاي ضد فشار خون با اثر مركزي مي تواند منجر به خواب آلودگي گردد.

از طرف ديگر اصلاح آنمي توسط اريتروپوئتين(Epo) بدون هر گونه اثر بر شدت اورمي، مي تواند سبب احساس بهبودي نسبي درفرد بشود.

با توجه به عوامل مداخله گر فوق ، امروزه نيازمند به يك فاكتور objective بهتر و قويتري جهت شروع دياليز مي باشيم.



انديكاسيونهاي احتمالي شروع دياليز زودرس بر اساس :

تعیین GFR

وضعيت تغذيه اي بيماران



تعين GFR : هر چند GFR معيار خوبي براي تعيين عملكرد توده كليوي است ، وليكن مشكلاتي در استفاده از تستهاي در دسترس تعيين GFR وجود دارد . بطور مثال برخي از نفرولوژيستها كراتي نين بالاتر از10 mg/dl را بعنوان معيار شروع دياليز مي دانند وليكن ديده شده كه تغذيه ناكافي ، افزايش ترشح توبولر كراتي نين و كاهش توده عضلاني مانع از افزايش سطح سرمي كراتي نين مي گردد . و لذا سبب پنهان ماندن شدتواقعي نارسايي كليه مي گردد.



اندازه گيري كليرانس كراتي نين معمولاٌ GFR را بيشتر ازحد واقعي نشان مي دهد كه علت اين امر تا حدودي مرتبط با ترشح توبولركراتي نين است. در يك مطالعه ديده شده كه در برخي افراد با سطح نرمال كراتي نين پلاسمايي (cr <1.5) در ارزيابي GFR با اينولين داراي GFR كمتر از 25 - 20 cc/min بوده اند . در مقابل ، تعيين كليرانس اوره معمولا GFR را كمتر از حد واقعي نشان مي دهد و علت اين مسئله بازجذب توبولر اوره مي باشد.

در مجموع بنظر مي رسد در بيماران با GFR پايين ، حد واسط كليرانس كراتي نين و اوره مي تواند به GFR واقعي بيمار نزديكتر باشد.

ماركرهاي ديگر براي تعيين GFR همانند Cr-51-EDTA یا 125- I-iothalamate و 99 - TC-DTPA یا اينولين داراي ارزش بيشتري درتعيين GFR مي باشد و ليكن اين مواد بصورت گسترده در اختيار نمي باشند و مونيتورينگ مداوم GFR با اين مواد آسان نيست . لذا فرمولهاي مختلفي جهت تعيين GFR ابداع شد كه مهمترين آن معادلات cockcroft-Gult و MDRD مي باشد.

معادله Cockcroft - Gult :

دراين معادله ، افزايش سطح كراتي نين پلاسمايي متعاقب افزايش وزن بيمار مورد محاسبه قرار مي گيرد . از طرف ديگر بعلت كمتر بودن توده عضلاني خانمها ، نتيجه اين معادله در 0.85 ضرب مي گردد.





معادله MDRD :



معادلات و MDRD و Cockcroft –Gult در بيماران Stage 4 و 5 نارسايي كليه معمولاٌ GFR را بيشتر ازحد واقعي نشان مي دهند . البته همواره بايد توجه داشت كه ازاين فرمولها در بيماراني مي توان استفاده كرد كه عملكرد كليوي آنها تثبيت شده باشد K/DOQI guidelines پيشنهاد مي كند در مواقعي كه urea × KT/V

بصورت هفتگي كمتر از 2 باشد ، بهتر است هر چه زودتر دياليز شروع شود . با حاصلضرب كليرانس روزانه اوره در عدد هفت ، كليرانس هفتگي آن بدست مي آيد و با تقسيم اين حاصلضرب برحجم آب بدن (V)معيار KT/V حاصل مي گردد.

Weekly urea kt/v=2 ، در واقع بيانگر كليرانس اوره در حدود 7 cc/min مي باشد . و كليرانس حدودي كراتي نين برابر9-14 cc/min به ازاي 1.73 m2 از سطح بدن مي باشد . اگر حد واسط كليرانس اوره و كراتينين مورد محاسبه قرار گيرد GFR=10.5CC/min به ازاي 1.73 m2 سطح بدن بدست مي آيد.



وضعيت تغذيه اي بيماران

سوء تغذيه در بيماران دياليزي منجر به افزايش ريسك مورتاليتي مي گردد . ملاحظه شده كه هرچه سطح سرمي آلبومين بالاتر باشد ، ميزان مرگ ومير كمتر خواهد بود . چنانچه سطح پلاسمايي آلبومين كمتر از 3.5-4 mg/dl باشد ميزان مورتاليتي و بيشتر است . در يك مطالعه در ايالات متحده ملاحظه شد . چنانچه سطح سرمي آلبومين در زمان شروع دياليز پايين باشد ، ميزان مرگ ومير دراين افراد ( نسبت به موارد با سطح نرمال

آلبومين پلاسمايي ) بالاتر است . البته بايد توجه داشت كه سطوح پايين آلبومين سرمي در بيماران با سندرم نفروتيك ، بيانگر سوء تغذيه نمي باشد و اهميت هيپو آلبوميني دراين افراد نامشخص است .

كراتينين بعنوان يك ماركر تغذيه اي افراد نيز مي باشد . و سطح كراتينين پلاسمايي در واقع بيانگر توده عضلاني فرد و عملكرد كليه ايشان مي باشد . چنانچه فرد در سطوح پايين كراتي نين دچار شواهد ارومي گردد و نيازمند به شروع دياليز باشد مي تواند بيانگر سوء تغذيه فرد وكم بودن توده عضلاني او باشد .

ساير ماركرهاي تغذيه اي شامل ترانسفرين، سوماتومدين c ، پره آلبومين و كلسترول مي باشند .

درموارد شروع دياليز صفاقي_( CAPD) در صورتيكه سطح پره آلبومين كمتر از30 mg / dl باشد ريسك مورتاليتي افزايش مييابد كه البته درهمودياليز نيز چنين است . با شروع دياليز با بهبود اشتها ، وضعيت تغذيه اي افراد بهبود مي بابد . اين امر خصوصاٌ در سال اول بعد شروع دياليز بصورت بارزتري ملاحظه مي گردد.



دياليز زودرس

به شروع دياليز در Ccr >10ccmin ، دياليز زودرس اطلاق مي گردد . و چنانچه دياليز در Ccr < 4ccmin شروع شود به آن دياليز ديررس گفته مي شود . در يك مطالعه ملاحظه

شده است كه بيماران با شروع دياليز زودرس داراي سوروپوال 12 سا له بيشتري نسبت به موارد با شروع دياليز ديررس مي باشند ( % 85 در مقابل % 51 ) اين افراد روزهاي كمتري از

سال در بيمارستان بستري بوده اند ( 7روز در مقابل 11 روز ) و بميزان بيشتري بصورت كامل در محل كارخود حاضر بوده اند (% 75 در مقابل % 49)



البته در برخي مطالعات ديگر نتايج متفاوتي بدست آمده است . و در مجموع در شروع دياليز زود رس اتفاق نظر وجود ندارد البته بديهي است كه شروع دياليز زودرس سبب بهبود تغذيه و كنترل بهتر هپيرتانسيون در بيمار مي گردد

نياز پروتئين بيمار دياليزي حدودا I gr/kg/daily مي باشد . تا پرو تئين از دست رفته از طريق دياليز جايگزين شده و بالانس نيتروژن حفظ گردد . برهمين اساس شروع زودرس دياليز، به ما اجازه توصيه رژيم غذايي آزادتري را به بيمار مي دهد .از طرف ديگر برخي ازنفرولوژيستها معتقدند كه با پيشرفت سوء تغذيه در بيماران CKD ، بايد بفكر شروع سريعتر دياليز باشيم.

درافراد ديابتيك و افراد مسن بهتر است از درموارد GFR <15 -20ccmin بفكر شروع دياليز باشيم.



دكتر محمود غلياف ( فوق تخصص نفرولوژي، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي همدان )

برگرفته از کتاب دیالیز نوشته گروه اعضای هیئت علمی نفرولوژی دانشگاه های علوم پزشکی کشور
۲۴-۱۱-۱۳۹۰, ۱۲:۳۱ صبح
یافتن سپاس نقل قول



ّبرگزیده مردمی ششمین جشنواره وب ایران در بخش خانواده و کودک
Top of Page
کپی برداری بدون ذکر منبع مجاز نبوده و تمامی حقوق متعلق به © انجمن خانوم گل می باشد